82682名“三高人士”纳入信息化平台管理、高血压治疗率提高 27.8%、糖尿病治疗率提高22.9%、高血脂治疗率提高43.8%……这组数据来自2020年城阳区“三高共管、三级协同”医防融合慢病管理模式。

  这一年，“三高共管”有了更多创新，技术指导方案出炉，高危人群及患者病情分级分层标准明确，所有三高共管机构都贴上了统一标识；心血管内科加入医生团队，专家力量进一步扩容；建立三高中心、三高基地和三高之家，从三级医院到二级医院再到社区卫生服务中心，三级协同全线护航。在这些工作下，城阳区人民医院的三高共管模式作为成熟的样本，在全市进行推广。

40多岁的刘先生在进行检查后被“留”下了，因为他的血脂数值特别高，是正常人的20倍，但血压和血糖都很正常。看着这些数值，以及面前这位说毫无感觉的患者，城阳区人民医院三高共管医务人员坚信：“绝对有异常！”

他们通过三高共管的云数据找到刘先生所在社区，将和刘先生相关的其它家庭成员的健康档案调出来发现，刘先生的妹妹、叔叔以及家庭十几口人的血脂都偏高，更重要的是他的父亲曾经还得过心梗，爷爷也曾因血管性疾病去世。通过家族性的识别分析，医务人员断定刘先生一家是属于家族性的血脂增高。随即将他们全部纳入三高共管信息化管理平台，城阳区人民医院、他们所在的社区卫生服务中心构建起了一道健康监测网，提醒他们服用降血脂药物并定期检查。

像刘先生一样，截至目前共有82682名“三高人士”纳入信息化管理平台。项目实施以来协诊20877人次,上下转诊患者15093例。

在这里，所有三高患者都会得到一份心血管疾病的风险评估，根据评估结果进入到不同的管理分组，医生会通过科学的饮食、运动、药物、监测和健康培训，帮助他们控制病情，减少并发症发生，提高生活质量。

 时间回到2018年，面对“三高”患病率高、知晓率、治疗率及达标率低的管理现状，如何规范有效管理，让城阳区人民医院内分泌科主任饶小胖陷入困境。“基层是慢病防治的主战场”但当时摆在饶小胖面前的是，基层医生专科知识欠缺，二级以上专科医生与慢病患病率不平衡，多部门协作联动机制不完善等，于是，2018年8月份，城阳区在全国率先试点“三高共管、三级协同”医防融合服务模式，2019年在市卫健委倡导下，三高共管、三级协同、医防融合慢病管理模式正式实施，2020年，这一模式得到快速发展。

提及这一年的发展，饶小胖长呼一口气，笑容留在脸上。这一年，他们进行了很多升级和创新，尤其是建立“三高中心”、 三高基地”和“三高之家”，形成成熟的三级诊疗模式。

据了解，依托心血管内科、内分泌科及高血压、糖尿病亚专业门诊设置的“三高中心”主要涵盖疑难危重患者救治，培训和制度、流程制定及质量控制，保证每天有一名副高以上的专科医生参与日常工作。三高基地起到承上启下作用，首席医生承担疑难危重患者救治工作，做到医防相结合。三高之家则主要负责患者稳定康复，上、下转诊，以防为主。  

值得一提的是，心血管内科是今年新加入的医生团队，设立专门的高血压中心，专家团队力量进一步扩容。承担这一任务的心血管内科主任王均志说：“心脑血管疾病高发，主要原因是基础预防做得不够，现在我们将专业力量集中，实行统一管理，对整个人群健康，降低心脑血管疾病的发生都有重要意义。心血管内科主要负责平台中的高血压高血脂人群，可以对他们进行更全面、更专业、更积极的管理干预。”

 目前，覆盖范围三高中心（支撑单元）三级综合型医院（1处）、二级综合型医院（3处）。三高基地（核心单元） 街道卫生院（5处）、社区卫生服务中心（3处）。三高之家（基础单元）社区（村）集体卫生室（205处）。

除此之外，他们还开发了健康城阳三级协同慢病管理APP，让进入平台的患者在家就能进行检测，检测结果通过APP随时上传到信息系统等，所有努力让整个三高共管的服务体系更便利、更成熟。

2020年，疫情之下，去医院就诊尤其是去大医院看诊，让不少人感到紧张敏感，如果不是急症，看诊的时间便一拖再拖。但这82682名“三高人士”的诊疗却从未间断，不需要亲自到医院，也能正常看诊。比如67岁的曾女士是一位糖尿病患者，每天她在家里进行血糖测试后，将结果进行上传，医生就会根据她的情况随时调整用药方案，还会指导她在饮食和运动上的注意事项。

“在疫情防控前提下，三高共管信息化带来的便利其实更明显。”城阳区人民医院副院长李黎见证了整个系统的发展过程，更深知它的便利。他介绍，通过这个系统，患者可以在基层医疗机构完成常规检查，数据上传进行云就诊，这是对分级诊疗政策的最好落地。同时，通过这个平台对疾病同质化管理，家庭医生+二级医生+三级医生，共同把全区慢病病人管理起来，打通上下转诊通道。”

慢病管理、预防为主。“慢病最大的风险其实是各种并发症的产生，我们现在加大慢病患者的管理，最大的成效便是提前预防，慢病引起的并发症少了，减轻了他们的医疗负担，相应的也就节约了医保资金。”李黎副院长提及的这一点，通过这组数据可以得到很好的佐证：截止目前，高血压管理人数增长 12397人次，管理率提高 6.1%，治疗率提高 27.8%，达标率提高 15.27%。糖尿病管理人数增长 24148人次，管理率提高 6.6%，治疗率提高 22.9%，达标率提高 6.2%。高血脂管理人数增长 2803人次，管理率提高 6.2%，治疗率提高 43.8%，达标率提高 44%。

目前，随着各方面工作的不断调整，医院三高共管工作越来越便利和完善，但李黎副院长说，下一步的责任更大、任务也更重。“一方面要把系统的作用更大发挥出来，让更多慢病人群加入到这个系统得到科学管理；另一方面在大数据下，加大科研科学工作，让科研更好的指导临床；更重要的是，三高共管为慢病防控管理提供了一个很好的样本，下一步要继续探索其它疾病，尤其是呼吸系统疾病，比如哮喘、慢阻肺等疾病的管理。届时，它将成为一个全面的慢病防控平台。”

两年多的探索实践路，在市卫健委和区卫健局的指导和大力支持下，三高共管取得了很多成就，它被国务院深化医药卫生体制改革领导小组确定为医改重要成效、参与国家科技部主动健康重点专项、三高共管三级协同互联网管理系统及方法获得专利、它的内容被放上荧屏并获得医院科室文化品牌创新服务微视频大赛一等奖。

2020年，三高共管城阳模式在全市进行推广。

预防为主、关口前移、打通信息通道……当越来越多的慢病患者加入到其中、当越来越多的医疗机构加入到这个系统，全区乃至全市的“三高”发病便会得到控制，那心脑血管疾病下降的拐点，一定会出现在可以预计的将来。