志之所趋，无远弗届，人民对美好生活的向往，谁都无法阻挡。2020年是全面建成小康社会和“十三五”规划的收官之年。站在“两个一百年”奋斗目标的历史交汇点上，青岛迎来了逐梦、筑梦的关键一年。

青岛市政协委员，青岛怡瑞丰集团有限公司，青岛泰临投资咨询有限公司，青岛航科双创孵化器有限公司董事长、高级经济师郝逸

当前，青岛医疗改革已经进入深水区。作为医疗改革的重要组成部分，医保改革也始终在摸索中前进。医保改革是医保事业健康发展的重要基础，更是关乎医疗改革成败的关键，但新时期的医保改革面临着诸多需要解决的难题。

医保支付压力日益加大，医保基金池趋于见底。随着国家日益注重民生保障，全民医保体系逐步建立起来，对于解决百姓就医经济压力起到了至关重要的作用。但相伴而来的问题是，医保经费的不充足现象。因此，如何解决医保支付压力过大的问题，保证医保基金池的稳定甚至增长，是我们必须重点关注的问题，也是医保事业健康发展的提前。

医保付费方式有待改善，付费方式改革困难重重。在当前的医保体制下，传统的医保付费方式表现出很多的不足，也是大家普遍认为导致医保费用支出结构不合理，患者就医费用居高不下的重要因素之一。在实际操作层面上，医保付费方式的改革一直在探索之中，由于青岛医疗和医保制度建立时间尚短，并没有形成比较完备的医保体制基础面，这使得付费方式改革的基础没有完成，直接导致付费方式的更新缓慢，效果不佳。

针对以上出现的问题，青岛市政协委员，青岛怡瑞丰集团有限公司，青岛泰临投资咨询有限公司，青岛航科双创孵化器有限公司董事长、高级经济师郝逸提出了关于医保制度改革的提案，具体如下：

一是支付方式多样化，可以采用总额控制下的复合式支付方式。门诊支付方式以按人为单位付费为主，按单元付费和项目付费为辅；住院支付方式以按单元付费为主，以按病种付费和项目付费为辅。根据住院医疗费用的分布规律，住院医疗费用一般呈正偏态分布，如果对占比10%左右的高额费用病例进行单独处理，原来的偏态分布基本上可以矫正为正态分布。对于正态分布的部分，采取按住院平均费用标准即单元付费方式；对于高额住院医疗费用部分，按照国际疾病分类ICD-10编码前三位相同的，病例数达到30例及以上，平均住院医疗费用在单元费用标准2倍以上的，按病种付费，病例数未达到30例的，在住院医疗费用超单元费用标准3倍以上的部分，按项目付费，3倍以内的住院医疗费用纳入按单元付费统计范围。

二是医疗监管方式多样化，对提供医疗服务的定点医药机构及其医护人员的行为进行监管。对定点医药机构采取“六个结合”进行监督管理：一是采取现场监管与电脑监管相结合，二是日常检查与联合交叉检查相结合，三是全面检查与专项检查相结合，四是常规检查与突击检查相结合，五是医保工作人员检查与医保监督大队检查相结合，六是社保机构监督与舆论监督相结合。通过购买服务方式引进第三方开展参保人就医核卡和满意度调查工作。

三是开展信用等级评定。实行200分制，现场考评、指标和参保人满意度分别占信用等级评定总分值的40%、40%、20%。在信用等级评定现场考评时，邀请市、区、街道医院的医保办主任或骨干参与评议。根据评定结果，确定年度总结算时每个定点医药机构医保质量挂钩金的返还比例和下年预付款的支付比例，AAA级、AA级、A级和B级质量挂钩金返还比例分别为100%、100%、80%、0，预付款支付比例分别为100%、100%、50%、0。通过加强诚信体系建设，引导定点医疗机构及其医生自我管理、自我约束，变被动管理为主动管理。

四是推行“总额控制、结余留用”。无论按单元付费、按病种付费或按项目付费，对同一定点医院来说，根据前三年的历史数据，每种付费方式支付的住院医疗费用平均摊入总住院人次的费用，作为分标准，分标准之和为总标准，即住院次均医保总费用标准=普通住院次均医保费用标准+病种摊入住院次均医保费用标准+超三倍摊入住院次均医保费用标准+特材摊入次均医保费用标准。年终总结算时以本院的住院次均医保总费用标准为总控指标，实行“结余有奖”。医院实际住院平均医保费用与本院次均医保总费用标准相比，如果结余在10%以内、10%以上20%以内、20%以上30%以内、30%以上，由医保统筹基金分别返还或奖励50%、40%、30%、0，即结余超过30%以上的部分不奖励，避免医保待遇提供不足。住院超支原则上不补，客观因素造成的超支，适当补偿，但补偿比例一般不超过70%，以增强定点医院的控费意识。这种支付制度改革，最大的好处是从根本上转变医院的经营理念，以前医院是通过增加医疗费用支出来获得更高收益，现在是通过自主控制医疗费用减少支出来获得更高收益。医院通过加强预防保健、早筛查、早发现、早治疗和整合医院资源降低医疗成本等，实现“少发病、少吃药、少住院、少花钱”的目标。