青岛，人均期望寿命达到81.16岁、实现了8分钟健康圈、面对庞大的慢性病“三高”人群，在全国率先推出“三高共管、三级协同”服务模式，城阳区人民医院便是试点中心。他们以家庭医生为主力军，通过信息化手段，将辖区内的慢病病人纳入“三高共管”慢病管理信息系统平台，利用通畅的上下转诊为“三高”人群提供集饮食、运动、用药、教育、检测五驾马车为一体的规范化管理和全程保健，打造“城阳经验、青岛特色”。

数据为证：不断升高的患病率，伴着低知晓率及治疗率

数字是惊人的。心脑血管疾病导致的死亡占全因死亡的40.4%，高血压、高血脂、糖尿病是导致我国心脑血管疾病持续攀升的三大危险因素。然而“三高”病人的知晓率及治疗率却仅维持在三成左右。

为什么要创新“三高”病人管理新模式？“这就是答案！”饶小胖，城阳区人民医院内分泌二科主任，他还有另外一个身份—社区慢病管理团队负责人。作为一名从医十几年的内分泌科专家，他比其他人更深切明白“三高”的可怕，但很多时候这种可怕是可以有效预防控制的。目前“三高”病人心脑血管患病率18.2%，通过有效管理可以将“三高”病人的心脑血管患病率降低至6.1%。接到这项任务的时候，他和团队面对的现状可以用“惨”来形容：按照推算，城阳区高血压患病人数10.2万人左右，糖尿病病人6.8万人左右，血脂异常病人12.5万人左右。但目前在社区进行慢病管理的糖尿病病人只有2.3万人左右，高血压病人只有3.6万人，在医院院管理糖尿病病人6000人，高血压病人5000人，高血脂病人1000人。在管病人占总病人比例低，高血压管理率为40.19%，达标率46%，糖尿病管理率为42.64%，达标率36.55,高血脂管理率8.16%，达标率10.8%，，目前大部分“三高”病人得不到有效管理。

“按照原有的模式，目前大部分‘三高’病人是得不到有效管理的，所以我们团队一直在思考如何解决这个问题。”曾经的饶小胖很困惑。

创新模式：为患者提供五驾马车为一体的精细服务

随着公共卫生项目越来越完善，他们终于找到了突破口——家庭医生。借助宁光院士倡导的国家标准化代谢性疾病管理中心的理念，以家庭医生为主力军，通过信息化手段，将辖区内的慢病病人纳入“三高共管”慢病管理信息系统平台。建立家庭医生为核心、区医院两级医师为依托的“三高共管、三级协同”分级诊疗服务模式。

在这个模式里，互联网打通了所有通道。“三高共管”慢病管理平台与区医院、基层卫生机构的门诊电子病历、LIS系统、慢病随访箱系统互联，让病人可以上转下转。三级医师可以共同为高血压、糖尿病、高血脂病人提供精细化管理和保健，教他们如何饮食、运动、用药、教育和检测。信息化的管理，有效落实了分级诊疗，实现了区域内优质医疗资源共享，区域内慢病同质化、规范化管理，打造“城阳经验、青岛特色”慢病管理新模式。

“这种新模式还可以同步形成‘三高’病人大数据资料，有力推动慢病管理的科学研究的发展，便于提高基层三高人群管理率、治疗率及控制率并降低并发症发生率。”饶小胖表示。

2019年初，新模式正式推广。

试点成果 ：完成两本著作、申请一项专利

“大叔，您的血糖这几天都一直很高，这样不行啊，帮你联系城阳区人民医院吧。”76岁的赵大叔被城阳区流亭卫生院的医务人员“拦”住了，因为他血糖一直控制的不好，还总是头晕难受。在他犹豫的时候，医务人员已经通过慢病管理信息系统平台将他的详细信息上传，城阳区人民医院管理中心收到后回复：安排就诊。通过绿色通道，赵大爷被直接转到城阳区人民医院，待指标调整合格后再转回社区继续监控。

赵大叔是“三高共管”的受益者，此前他从未想过，有一天自己的高血糖会让这么多人关心关注。“我们首先从糖尿病病人试点运行，在逐步扩展至高血压、高血脂以及慢性阻塞性肺病其它慢性疾病。”饶小胖介绍，先期团队已经完成“三高”病人基线资料调查，截至目前，实施“三高共管”系统上转下转病人220余例，在院门诊加入国家标准化代谢性疾病管理中心管理的病人500余例。

这是全新的尝试，它带给大家全新的刺激。按照试点的成果，团队已经撰写完成著作《互联网+“三高”人群防控手册》、《“三高”共管标准化操作手册》，并申请专利《一种互联网助力“三高”共管系统平台》。依托慢病管理的大数据库形成科研项目《互联网+三级协同管理社区高血压高血糖及高血脂患者有效性评估》，申报省级继续教育项目《家庭医生“三高”共管、三级协同整合型防控模式探讨》。

目前，“三高共管”的管理模式先在城阳区流亭卫生院及流亭街道辖区卫生室试点运行。下一步，将陆续在城阳区其他5个社区卫生院及街道辖区卫生室全面推开运行。

来源：青岛市城阳卫生健康局

编辑：宫鸣